Dimensión biológica, social y espiritual
en el hombre recluído en un campo de concentración

De acuerdo al propósito de la cátedra de integrar los temas del Seminario en un tema que los convoque, consideré acertado indagar cómo acaecen los fenómenos propios de la persona ante una situación límite, cual es el estar prisionero en un campo de concentración. Para tal fin, me he valido de los relatos de Viktor Frankl.

Si consideramos al hombre como resultado de sus condiciones biológicas, psicológicas o sociales haremos de él un robot. El hombre no está totalmente condicionado o determinado; es él quien determina si ha de entregarse a las situaciones o hacer frente a ellas. No se limita a existir sino que siempre decide cuál será su existencia. Tenemos la libertad de cambiar a cada instante. Es rasgo de la existencia humana trascender las condiciones biológicas, psicológicas y sociales; el hombre puede trascenderse a sí mismo porque es un ser autotrascendente.

Luego del relato de Viktor Frankl de sus experiencias en el campo de concentración llegamos a concluir que no hay nada en el hombre que le pueda condicionar de tal modo que le prive de la más mínima libertad. También al neurótico y al psicótico le queda un resto de libertad que le permite conservar su dignidad humana. Ese es el credo psiquiátrico que postula el autor.

Dimensión biológica

Es sabido que considerar al hombre como ser puramente biológico nos remite a un reduccionismo no válido. El hombre es una integración bio-psico-social-espiritual que no ha de concebirse en porciones o segmentos aislados. Se es hombre en las cuatro dimensiones, y solo desde esta perspectiva puede pensarse la existencia de la psicología.

Desde lo biológico, sabemos que nuestro sistema nervioso es el asiento del psiquismo. Pero el Sistema Nervioso requiere del aporte del Sistema endócrino para un correcto funcionamiento. El Sistema Nervioso comprende al Sistema nervioso central y al perisférico, éste último implica a las vias aferentes y eferentes del estímulo nervioso ( órganos de los sentidos que captan y perciben al mundo exterior, y músculos que permiten reaccionar a él.). El sistema Nervioso Central comprende al cerebro y médula espinal, cuya función específica es recibir, decodificar y emitir respuestas al mundo.

Así comprendemos que estamos insertos en el mundo según una dialéctica que nos es propia de los humanos, y que es básicamente representada por el circuito funcional de la vivencia y la tectónica vertical interna enunciados por Lersch. Nos movilizamos hacia el mundo mediante la acción de nuestros impulsos, tendencias y emociones; percibimos en él lo que pudiera satisfacernos; evaluamos según nuestros deseos, preferencias y significaciones personales que otorgamos a esos objetos; y finalmente actuamos, nos conducimos, de una manera que nos es personal y única y que pone de manifiesto nuestra personalidad. La secuencia descripta se da en un simultáneo de tiempo, acorde a lo que nuestra interioridad en relación con el mundo lo permita.

La tectónica Vertical Interna nos muestra la subjetividad, la relación íntima que establecemos con nosotros mismos: nuestro fondo vital que almacena necesidades e impulsos que tienden a nuestra conservación vital; el fondo endotímico, que podría compararse con un reservóreo de emociones, sentimientos y pasiones que constituyen un nivel más elevado que el anterior; y la Supraestructura personal que es característica humana por excelencia y que incluye nuestros aspectos superiores como espiritualidad, valores y capacidades de reflexionar.

En la vida en el campo de concentración, Frankl muestra cómo las presiones exteriores van quitando las posibilidades del hombre de ejercer su humanidad. Se les quita su identidad, y pasan a ser solo un número que no es valioso en sí mismo sino que puede ser intercambiable con cualquier otro que quiera ocupar el lugar asignado. Despojar de la identidad confiere una significación de pérdida esencial, un duelo sobrehumano que elaborar en tanto que "dejo de ser quien soy" y equivale a la desintegración más profunda de las psicosis. Asumirse al número otorgado requiere una fortaleza yoica que tan solo quien se encuentre en un estado de equilibrio previo puede superar.

Esta primera conmoción sume al individuo en una crisis en la que su continuidad se ve afectada. Su ser histórico deja de ser tal: solo persiste el recuerdo de quien se fue anteriormente, hoy no se es nadie y el futuro es incierto también, puesto que no se sabe si llegará un futuro o si se morirá. Este hoy es la única certeza del hombre en el campo de concentración. Solo de este aquí y ahora puede tenerse relativa certeza, por lo que podríamos decir que aquí se encuentra el anclaje con la salud.

En este aquí y ahora lo único válido es el intento por sobrevivir. Frankl plantea que este hombre que no tiene sus necesidades mínimas satisfechas, obvia sus necesidades superiores. Necesita comida, abrigo y descanso. Su cuerpo sufre carencias básicas y el instinto de supervivencia lo impulsa a rescatar energías desde donde pueda. Incluso las necesidades sexuales se ven postergadas, puesto que sobrevivir es lo prioritario.

Frankl describe las miserias del hombre cautivo: edemas, infecciones, parásitos, sabañones, enfermedades varias atribuíbles a la falta de recursos físicos que aseguraran la salud. Ha de sumarse el intenso estrés al que está sometido este hombre prisionero que en situación límite produce una falta de defensas en su sistema inmunológico que puede llevarlo a la muerte.

Podríamos inclinarnos a pensar que la ausencia de condiciones sanitarias mínimas obligan al prisionero a adaptarse e intentar sobrevivir. Solo quien desea vivir logra hacerlo en ese contexto de enfermedad. Hebbel, citado por el autor, expresa: "La vida nunca es algo, sino la ocasión para algo". La vida no carece de sentido ni siquiera ante la muerte inminente, por eso es que hablamos de Existencia Provisional aludiendo a que se puede hallar la posibilidad de una misión, de un sentido, a la existencia aún en las situaciones límite más extremas.

Algunos investigadores han descubierto que luego de liberados, quienes estuvieron presos en campos de concentración comenzaron a padecer enfermedades tales como trastornos cardíacos, pulmonares, gastrointestinales y metabólicos. Una descarga repentina puede causar las mismas enfermedades que una carga excesiva, y la explicación pasa por considerar que quien quiera mantener su cuerpo y mente sanos necesita tener un objetivo razonable en la vida. Desviar la atención desde el síntoma a algo a lo que se puede uno dedicar es una medida terapéutica más efectiva que buscar en él complejos y conflictos. Se es más persona en tanto realizamos algo que vá más allá de nosotros mismos, en el servicio a algo o en el amor hacia otra persona.

"El cuerpo del hombre es el espejo de su psique", pero aunque el espejo tenga manchas la psique puede ser normal. Un suceso físico no siempre es expresión de una vivencia psíquica pero siempre lo psíquico puede reflejarse en lo corporal. Del mismo modo lo corporal incide en lo psicológico: la hiperfunción de tiroides puede generar agorafobia y miedos intensos, trastornos en las suprarrenales pueden llevar a la despersonalización, etc. Pero tal generalización nos llevaría a postular que el psiquismo "no es más, según Frankl, que un funcionamiento glandular". Hay que distinguir entre condicionar y causar o producir.

Una glándula tiroides o suprarrenal que funcionen normalmente son condiciones previas para una vida psíquica y espiritual normal, pero no implica que lo espiritual sea producido en el hombre por procesos químicos en los que se basa la producción de hormonas del organismo. El espíritu no puede prescindir de un "buen organismo" para desarrollarse, pero éste no es condición suficiente. La medicina no puede llegar al espíritu del hombre, aunque se considere que su sede está en el cerebro.

Dimensión social

Lo biológico es el asiento de las demás dimensiones humanas, por lo tanto tratar de rescatar lo poco que quede de vitalidad será tarea del hombre en el campo de concentración. Debe habituarse a esta nueva condición, atravesando el shock del ingreso en el que debe reestructurarse y armarse un Yo más primitivo con los recursos que obtenga en la necesaria regresión defensiva. Solo luego de adaptarse a su nueva situación podrá hacer frente a problemáticas más humanas. "… sólo se mantenían vivos aquellos prisioneros que tras varios años de dar tumbos de campo en campo, habían perdido todos sus escrúpulos en la lucha por la existencia… los mejores de entre nosotros no regresaron".

Resignados a su nueva situación, y solo cuando pueden aceptar la realidad de su aquí y ahora como inexorable, pueden atinar a elevarse sobre lo biológico y vital. Surge así un rudimentario sentimiento de camaradería, amistad, compañerismo; un incipiente interés hacia el prójimo que es una luz de humanidad en la apatía en que está sumido el hombre en el campo de concentración. Puede mediante un esfuerzo reconocer al otro como igual, tan sufriente como él mismo, y apiadarse de sus condiciones tanto como se apiada de las suyas propias. Puede rescatar de entre las profundidades de su fondo endotímico herramientas que le permitan empatizar con el otro: están en la misma situación, puede identificarse con él.

Sin embargo todo este sentimiento está empañado de irrealidad, como de ensueño, o mas bien pesadilla. Este otro hacia el cual puedo destinar cierta dosis de interés y afecto puede ser trasladado, puede morir o lo pueden matar, por lo que ese compromiso no puede ser demasiado intenso: el Yo debe ser cauteloso porque de darse un afecto intenso éste puede significarle una frustración más, y en estas condiciones está demasiado vulnerable. La apatía y el afecto moderado son defensivos, controlados por mecanismos de autoconservación del Yo.

Por lo tanto este grupo social, constituído de manera forzada, que no tiene más meta en común que la supervivencia, es un grupo en el que las normas son tan exigentes e impuestas brutalmente que no resta más que acatarlas. No se puede opinar ni participar. No es grupo: es masa. No constituyen un grupo, porque quien los lidera no pertenece a ellos, el jefe no se identifica con el grupo ni tiene con ellos intereses comunes. Son unos hombres sin identidad prisioneros de una misma situación. No pueden verse otros roles significativos de los grupos: no hay chivo emisario, en tanto que todos comparten y asumen ese papel considerándose en todo caso a esa masa como chivo emisario sobre el que se proyecta la hostilidad, la violencia y todo el sadismo y crueldad más degradante de la condición humana. Tampoco puede hablarse de un portavoz, porque ninguno puede asumir el rol de representar al grupo; ninguno puede hablar por todos; y en tal caso ninguno puede hablar siquiera en nombre propio, no se puede opinar, no se puede quejar, solo hay que obedecer.

Vemos así que esta segunda naturaleza del hombre en tanto ser social también es degradada, y que solo pueden apreciarse vestigios dispersos, semiocultos y tímidos intentos de solidaridad, confianza, ayuda. La urgencia es salvar la propia vida, único bien del que se dispone y que también puede ser arrebatado si así se dispone. Ese tímido contacto humano con los iguales y la identificación con ellos, el contacto con el otro sacandole piojos, curando sus heridas o cediéndole en un gesto supremo de generosidad unas migajas de la ración de pan permite al prisionero un ser con los otros que dadas las circunstancias es suficiente para retroalimentar el Yo, triste, frustrado, sin expectativas, sufriente.

La vida comunitaria impuesta llevaba implícita la necesidad de intimidad, de estar a solas consigo mismo. Sentían la necesidad de alejarse un tiempo, solo, con sus pensamientos. Necesitaba un momento para la libertad interior.

Frankl distingue entre "sociedad" y "masa" , considerando que la primera requiere de los individuos, de la personalidad de cada uno de ellos, de su existencia en cuanto persona; y del mismo modo el individuo necesita de la sociedad en su proceso de personalización. La masa, en cambio, no acepta la individualidad, le causa molestias; por eso las oprime, les roba su libertad, se nivela las individualidades y las personalidades desaparecen. En la guerra el hombre ha tenido que aprender a dejarse llevar, a dejarse arrastrar por la situación y pasar desapercibido integrándose a la masa, hundiéndose en ella y renunciando a sí mismo como persona, aunque conservando en lo más profundo de su interioridad la libertad de optar por tal circunstancia en pos de una meta: sobrevivir.

Dimensión psicológica

El desprecio por la dimensión biológica y por la social del hombre cautivo que hemos descripto hasta aquí nos dirige indefectiblemente a apreciar el desprecio también hacia la faz psíquica del prisionero. No se es nadie, solo un número intercambiable; no se tiene historia ni vida anterior que sea respetada o apreciada; no se tienen vínculos con las personas significativas del pasado ni pueden establecerse nuevos vínculos con los otros prisioneros ( porque también se pueden perder); no se respeta al enfermo ni al muerto. La condición humana es considerada de menor valía que la de un animal. Bajo tal peso, el psiquismo debe recurrir a una gama de conductas defensivas que lo protejan. La escisión es una de ellas. El hombre debe separar su cuerpo y su mente al mejor estilo cartesiano para poder sobrevivir. Si se centran en los dolores, molestias y enfermedades físicas su rendimiento disminuye, por lo tanto no sirve y es asesinado. La escisión les permite obviar su corporalidad, no tener en cuenta el registro del cuerpo sufriente para poder sobrevivir.

También deben hacer una escisión hombre- mundo, en tanto que han de bloquear su capacidad afectiva a fin de no conmoverse demasiado. Frankl se refiere a una "muerte emocional" aludiendo a la tortura de las emociones dolorosas: primero la añoranza de sus seres queridos, luego la repugnancia de lo que le rodeaba. Muertos, enfermos, personas torturadas, todo un entorno que un hombre sensible debe aprender a ver con otros ojos. No debe tener registro afectivo de lo que pasa ni dentro de él ni fuera de él. En estas circunstancias podríamos decir que son manejos psíquicos a fin de conservar lo más sanamente posible su persona, aunque sabemos que la experiencia traumática per se siempre deja huellas profundas y marcan a fuego la personalidad. Frankl habla de delirios producidos por males físicos, pero no han de descartarse psicopatologías mayores en tal encuadre. De hecho relata cómo los prisioneros se suicidaban arrojándose a la alambrada electrificada. "Ante una situación anormal, la conducta anormal constituye una conducta normal".

Es sabida la importancia que tiene la angustia en la existencia del hombre, y normalmente se refiere a todo lo que puede poner en riesgo la vida. Si como dice Freud el deseo es el padre del pensamiento, la ansiedad es la madre del acontecimiento. Quien tiene miedo queda encerrado en un círculo vicioso: aguarda lo que teme y eso le sucede. El miedo a la muerte es un miedo a la nada, que no solo está fuera del hombre sino también dentro de él. Ha sobrevivido al campo de concentración quien, ignorando la nada que amenazaba desde lo exterior, pudo cultivar su interioridad buscando un auténtico sentido existencial de manera que la muerte interior no le significó una amenaza.

Dimensión espiritual

El desprecio por el hombre en tanto hombre no puede sin embargo incidir totalmente en la dimensión espiritual de la persona. Quienes logran sobrevivir lo hacen gracias a la naturaleza de su vida interior, en la que realmente es libre el hombre. "A pesar del primitivismo físico y mental imperantes a la fuerza, en la vida del campo de concentración aún era posible desarrollar una profunda vida espiritual". Allí puede él, mediante el ejercicio de su libertad, decidirse a seguir siendo hombre o sucumbir. Es en esta dimensión espiritual donde radica la posibilidad del hombre de seguir siendo humano a pesar de todo.

De su interioridad sigue el hombre siendo dueño. En primer lugar de sus recuerdos: Frankl comenta cómo en momentos muy duros se refugiaba en la imagen de su esposa y se evadía de la realidad en la evocación. "El amor es la meta última y más alta a que puede aspirar un hombre". Es posible trascender el sufrimiento a través del recuerdo de la persona amada, porque el amor trasciende la persona física del ser amado y encuentra su significado mas profundo en su propio espíritu, en su yo íntimo. Puede fortalecerse el hombre gracias al amor, y profundizar desde ahí su vida interior: con el tiempo, el temple del prisionero le posibilitaba el pequeño disfrute del arte y de la naturaleza con una intensidad hasta ese momento desconocidas. Es por eso que Frankl postula que en medio de la agonía se puede encontrar una intencionalidad última a la existencia.

También el buen humor puede ejercitarse como herramienta para aprender a vivir en el campo de concentración. Al descubrir que el tamaño del sufrimiento es relativo, que no puede medirse con varas convencionales, se descubre que las pequeñas cosas pueden originar las mayores alegrías. Incluso el hecho de comparar la situación de uno con la de otros prisioneros en peores condiciones resultaba una relativa felicidad: el no estar bajo el mando de determinado capo muy cruel, el estar designado para una tarea dentro de los galpones en un día de nieve y frío, el disponer de luz para despiojarse. Se puede uno liberar del sufrimiento en forma relativa.

Llega el autor a un punto importante de su teoría: "Al hombre se le puede arrebatar todo salvo una cosa: la última de las libertades humanas, la elección de la actitud personal ante un conjunto de circunstancias, para decidir su propio camino". El hombre sigue siendo libre para decidir si renuncia a su libertad y dignidad o conserva su yo más íntimo y su libertad interna. El tipo de persona en que se convertía el prisionero dependía de esta elección, y no de la naturaleza y presiones del entorno.

El análisis existencial

Si una vida activa permite el despliegue creador del sujeto, y una vida pasiva el placer del goce, una vida vacía de creación y goce admite una sola posibilidad de conducta: la actitud del hombre hacia su propia existencia restringida por fuerzas externas. Si todos los aspectos de la vida son significativos, también debe serlo el sufrimiento. Por lo tanto, ¿Qué sentido puede tener tanto sufrimiento?. Si el sufrimiento carece de sentido, no tiene sentido sobrevivir al campo de concentración. Una vida que depende de la casualidad de sucumbir o superar la tortura no merece la pena de ser vivida.

Cuando un hombre acepta su sufrimiento puede dar a su vida un sentido más profundo. Seguro que son unos pocos lo que han podido lograrlo, pero esos pocos muestran que es posible, que la fuerza íntima del hombre puede elevarlo por encima de las circunstancias más adversas. El primer paso consistía en comprender que la vida en el campo de concentración se define como "existencia provisional cuya duración se desconoce". Pero quien sabe que más allá puede haber algo, puede sobrevivir. Quien confiaba en un futuro podía aspirar a una meta última en la vida. Era preciso comprender que esa situación externa excepcionalmente difícil era precisamente la que daba al hombre la oportunidad de crecer más allá de sí mismo. La realidad presentaba un desafío, que podía convertirse en un triunfo interno para quien se animara.

Psicología sanitaria

Podríamos decir que hubo intentos de una Psicología Preventiva en el campo de concentración. El modo de combatir la psicopatología debía llevar al prisionero a conferirse de fortaleza interior, señalándole una meta futura. "La emoción que constituye el sufrimiento deja de serlo tan pronto como nos formamos una idea clara y precisa del mismo". Estos intentos de prevención burdamente se dirigían a evitar patologías mayores, por eso tal vez podrían considerarse prevención primaria; no podemos decir que hubiera diagnóstico precoz ni tratamiento eficaz, y tampoco se intentó ayudar en la rehabilitación de estas personas, por lo que no mencionaremos prevención secundaria ni terciaria. En el campo de concentración, la psicoterapeutica era ayudar al desahuciado a encontrar un sentido a la propia vida.

Cuando la fe en el futuro se perdía la persona se abandonaba. Su sistema inmunológico se quebraba y caía víctima de una enfermedad, se entregaba, su vida toda se aniquilaba. La estrecha relación entre el valor y esperanza de una persona y su salud eran bien notorias en el campo de concentración. El cuerpo podía conservarse inmune cuando la voluntad de vivir existe; pero si ésta cesa el cuerpo enferma y el sujeto muere. Con palabras de Nietzche, Frankl menciona "Quien tiene algo por qué vivir, es capaz de soportar cualquier cómo". Ahí estaba el nudo del accionar psicoterapéutico, en inculcar en el hombre una meta por la que vivir a fin de endurecerlo para soportar el terrible Cómo de su existencia. Estas medidas de psicohigiene implicaba enseñar que en realidad "no importa que no esperemos nada de la vida, sino si la vida espera algo de nosotros". La vida nos pregunta en cada momento, y vivir significa asumir la responsabilidad de encontrar las respuestas a lo que se nos plantea y cumplir las tareas que la vida nos asigna. El significado de la vida es distinto en cada uno de nosotros, por lo tanto no puede definirse. Hay una única respuesta. Cuando el hombre descubre que su destino es sufrir, ha de aceptar ese sufrimiento y esa es su única tarea: "Nadie puede redimirle de su sufrimiento ni sufrir en su lugar", la oportunidad reside en la actitud con que nos dispongamos a aceptar ese sufrimiento.

En el campo de concentración el sufrimiento se había vuelto una tarea a realizar. No avergonzarse de sufrir ni de llorar, sino que tal cuadro testificaba que el hombre era verdaderamente valiente y que tenía el valor de sufrir. El mismo Frankl toma la tarea de asistencia psicológica en un momento y plantea en la barraca, a sus compañeros la importancia de ser, de pensar, de hacer, de sufrir. Somos nosotros quien hacemos ser a nuestros actos y pensamientos, y aunque dejen de ser el hecho de haber sido es también una forma de ser. Por eso la vida tiene dignidad y sentido en cualquier circunstancia. Aún el sufrir y el morir debe aceptarse con dignidad, porque ese sacrificio tiene un significado. Cada uno debe descubrir cuál es ese significado.

Luego de la liberación los prisioneros debieron nuevamente readaptarse. Tal vez ya no había nadie que los esperara, tal vez ya no tenían hogar. Es importante tener en cuenta que esa salida tan repentina del campo implica riesgos de psicopatología también. Quien estuvo durante años sometido a la intensa presión mental corre riesgos de dañar su salud psíquica si no tiene cuidados. Frankl vuelve a dar importancia a una psicohigiene que considere esta circunstancia. Muchos se volvieron de ser oprimidos a ser opresores, de ser objetos pasivos de injusticia a ser sujetos activos. La deformidad moral era resultado del aflojamiento de la tensión espiritual y de la amargura y desilusión al volver a su antigua vida. Descubría que el sufrimiento no tiene límites y que ahora podía sufrir más que en el campo de concentración. La nueva experiencia era muy dura de sobrellevar, pero debía constituír un estímulo psicológico más para el individuo: la experiencia final de ese hombre que vuelve a su hogar después de haber sufrido tanto y se encuentra con que no tiene a nadie ni a nada de lo que creía esperandolo lo lleva a la conclusión de que ya no hay nada que deba temer, excepto a su Dios.

Logoterapia

"Logos" es una palabra griega que significa "sentido" o "propósito" . La Logoterapia se centra en el significado de la existencia humana y en la búsqueda de dicho sentido por parte del hombre. La primera fuerza motivante es la lucha por encontrarle un sentido a la propia vida y por eso Frankl se refiere a la "Voluntad de sentido" en contraste con el Principio de placer freudiano y la voluntad de poder de Adler.

La búsqueda del sentido de la vida constituye una fuerza primaria, inherente al hombre, y no una racionalización. Es uno mismo quien debe encontrarlo. Solo uno mismo puede encontrar el significado a la propia voluntad de sentido. Es una cuestión de hecho y no de fe. El hombre tiene un genuino deseo de una vida lo más significativa posible. El sentido no nace de la existencia sino algo que se hace frente a la existencia. Tiene carácter de exigencia, de desafío, de motivación. No inventamos el sentido de nuestra existencia sino que lo descubrimos

Cuando la voluntad de sentido se frustra hablamos en Logoterapia de "Frustración Existencial". Podemos caer así en el concepto de neurosis noógena ( diferente de la neurosis psicógena) que no tienen su origen en lo psicológico sino en lo noólogico ( del griego mente) que designa al núcleo espiritual de la personalidad humana. Desde la Logoterapia no se considera "espiritual" tan solo a lo religioso, aunque lo comprende lo excede enmarcando la dimensión específicamente humana.

Las neurosis noógenas surgen por conflictos entre principios morales, cuya expresión más evidente es la frustración existencial; por lo tanto no tiene validez para ella la psicoterapia tradicional sino la logoterapia, es decir, una terapia que penetre la dimensión espiritual de la existencia humana. Hay que tener en cuenta que no siempre el sufrimiento es un fenómeno patológico sino que puede ser un logro humano sobre todo cuando nace de la frustración existencial. La frustración existencial no es en sí misma ni patológica ni patógena; "incluso la desesperación por lo que la vida tenga de valiosa es una angustia espiritual, pero no es en modo alguno una enfermedad mental".

En cuanto la Logoterapia hace al paciente conciente del logos ( sentido) oculto de su existencia, es un proceso analítico. Todo análisis pretende hacer al paciente conciente de lo que anhela en lo más profundo de su ser; pero la logoterapia difiere del Psicoanálisis en cuanto considera al hombre como un ser cuyo principal interés consiste en cumplir un sentido y realizar sus principios morales, y no en la mera gratificación y satisfacción de sus impulsos e instintos.

La búsqueda de ese sentido puede nacer de la tensión interna y no del equilibrio interno, pero esa tensión es requisito para la salud mental. En los campos de concentración los más aptos para la supervivencia eran quienes sabían que les esperaba una tarea para realizar.

La tensión entre lo logrado y lo que todavía no se ha conseguido; entre lo que se es y lo que se debería ser, es inherente al ser humano e indispensable para su bienestar. Basandose en este concepto, Frankl considera erróneo y peligroso para la higiene mental dar por supuesto que el hombre necesita equilibrio, homeostasis, es decir un estado sin tensiones. Lo que el hombre realmente necesita es esforzarse y luchar por una meta que merezca la pena: no necesita homeostasis sino no lo que él llama "Noódinámica" ( estado de tensión bipolar entre el significado que debe cumplirse y el hombre que debe cumplirlo).

El vacío existencial es un fenómeno extendido en este siglo debido a que el hombre perdió el instinto que le diga qué hacer y las tradiciones que le indiquen cómo hacerlo. Este hombre desea hacer lo que otras personas hacen ( conformismo) o lo que otras personas quieren que haga ( totalitarismo). Este vacío existencial indica la experiencia de la pérdida del sentimiento de que la vida es significativa, y se manifiesta sobre todo en el tedio. Se puede explicar con este concepto los suicidios, alcoholismo, delincuencia juvenil, y depresiones por desempleo o jubilación.

El vacío existencial suele enmascararse compensándose con una voluntad de poder expresada en la voluntad de poseer dinero. Otras veces ese vacío se llena con sustitutos placenteros buscados por la voluntad de placer: sobreactividad sexual, drogas, alcohol. Por eso Frankl sugiere que toda psicoterapia debe incluir cierto grado de logoterapia. El hombre no debe preguntar cuál es el sentido de su vida sino responder a la vida: es a él a quien se inquiere. Debe ser responsable de contestar a la vida. La esencia íntima de la existencia humana está en su capacidad de ser responsable.

Cómo descubrir el sentido de la vida

Existen tres modos de acceso:
– Realizando una acción : sea una obra de arte o una acción de amor que nos trascienda;
– Teniendo algún principio : implica sentir amor por alguien, por una obra cultural o por la naturaleza. El amor es el único medio de aprehender a otra persona en lo más profundo de su personalidad, solo se puede conocer la esencia humana si se ama al otro, y solo a través del amor puede verse lo que aún esa persona no ha revelado, sus potencialidades. Es más, mediante el amor se posibilita al ser amado a que manifieste sus potencias. El sexo es solo una forma de expresar el amor y es su vehículo;
– Por el sufrimiento : Ante una situación inevitable, una enfermedad incurable se presenta la oportunidad de realizar el valor supremo. Lo que importa es la actitud ante el sufrimiento. Desde la terapéutica no puede aliviarse el sufrimiento, pero sí ayudar a cambiar la actitud ante éste.

"Sí, lo recuerdo bien: llevar el pelo largo era mal visto… nos sentábamos en una plaza, en el césped , a tocar la guitarra casi hasta el amanecer… o hasta que llegaba la policía… Al otro día, muchos de nosotros íbamos a trabajar a una oficina…" Un relato de los años 70. Jóvenes… siempre con esa sensación de ser rechazados por la "sociedad".

Hoy, esos mismos jóvenes (o los que quedan vivos de ellos) son adultos de 40 o más… qué pensarán de la juventud actual? No se puede establecer un parámetro de igualdad y encasillar a todos los adolescentes en un mismo rubro… las diferencias son más notorias que en el pasado y todo es, también, mucho más profundo. Hay jóvenes que utilizan drogas prohibidas… y adultos que también lo hacen… Hay jóvenes que trabajan, estudian, no prueban (nunca) el alcohol, no fuman y hacen deportes en sus ratos libres. Hay "jóvenes" de 30 a 40 años que viven con sus padres y son mantenidos por ellos. Conozco chicas de veintitantos que viven solas en departamentos alquilados y luchan con fuerza para comer todos los días. También he visto, a otras, ejercer la prostitución en las calles o en locales de primer nivel (hoy, las hay más jóvenes que nunca). Por cierto… no hay un patrón definido… ni en actitud, ni en madurez… Es como si la globalización nos hubiera caído por la cabeza a todos y nos hubiera "emparejado" con su fratacho existencial, hablo de un emparejamiento vivencial… una especie de pérdida de los patrones de madurez. Jóvenes somos todos los que aún buscamos cosas y adolescentes todos los que carecemos de madurez… o sea… todos somos jóvenes adolescentes… Que hay una pérdida de los ideales?… Es que eran verdaderos?… Si es así… alguien los apoyó con su vida? Todo aquello que no alimentamos con nuestras vidas, perece… se desvanece… como la neblina cuando sale el sol… como la tersura de la piel con los años…

Qué heredan ellos?… un montón de sueños no realizados?… los esqueletos de nuestros muertos durante la guerra sucia?… un planeta polucionado hasta la desesperación? Podríamos dejarles algo mas… por ejemplo… nuestro propio ejemplo…

(Extracto del informe publicado en SAME, vol. 7 - Nº 1, 1999, págs. 7-32, ISSN: 0329-0832)
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Los traumatismos constituyen, a escala mundial, la tercera causa de muerte para todas las edades, luego de las enfermedades cardiovasculares y el cáncer, y la primera causa de muerte por debajo de los 45 años de edad. Las muertes y las incapacidades permanentes provocadas por su causa son enormes. El costo económico y en vidas humanas es incalculable. El impacto social y económico que esta enfermedad produce, acarrea dramáticas consecuencias en los países en desarrollo, en particular en la mayoría de los que conformamos el mapa de América.

Este impacto se debe no solamente a los costos derivados de la atención de las víctimas de los traumatismos por parte del equipo de salud sino también a los daños a la propiedad, la pérdida de salarios, las discapacidades transitorias o permanentes, las potenciales dificultades para la reinserción social y laboral.

En este sentido, se ha calculado que cada persona fallecida por un accidente de tránsito genera un costo de 700 mil dólares y un lesionado grave 580 mil dólares. Obviamente el impacto social y económico nunca superará la trascendencia que la pérdida o la discapacidad de un ser querido produce en su ámbito familiar y comunitario.

A título de ejemplo podemos mencionar que se producen anualmente, en nuestro país, 10 mil muertes por accidentes de tránsito, es decir 30 muertes diarias y 1.000 muertos por accidentes laborales, casi 3 muertos diarios. Ambas cifras son casi cuatro veces superiores a las que ocurren en países desarrollados. Estas alarmantes cifras producirían un costo de 7 mil millones de dólares por año, sólo por las muertes relacionadas con los accidentes de tránsito.

El accidente de tránsito comprende el 50 por ciento de las causas de traumatismos no intencionales o accidentales (el resto causado por accidentes laborales, caídas, accidentes domésticos, en espacios recreativos, en establecimientos escolares, etc.) y, a su vez, las lesiones no intencionales o accidentales comprenden el 50 por ciento del total de causas de trauma (el otro 50 por ciento está constituído por traumatismos intencionales: suicidios, homicidios, y otras violencias). De esta manera, el accidente de tránsito representa el 25 por ciento del total de causas de muerte producida por trauma. Se infiere entonces que si 10 mil personas fallecen por accidentes de tránsito, las muertes globales producidas por trauma (tanto intencionales como no intencionales) se elevarían a 40 mil por año, es decir, 120 muertes diarias o 5 muertes por hora o 1 muerte cada 12 minutos. Estos datos multiplicarían los costos anteriormente expresados por 2, 3 o quizás por 4.

La curva de mortalidad en relación con el tiempo transcurrido desde un traumatismo es trimodal. El primer pico observado a los pocos minutos del traumatismo, corresponde a muertes inevitables por la gravedad de las lesiones.

El segundo pico, correspondiente a la primera hora después de ocurrido el traumatismo (hora o período "de oro") está constituido por muertes evitables mediante una atención correcta y oportuna durante la etapa prehospitalaria y la de recepción inicial hospitalaria.

El tercer pico, observado días o semanas después del traumatismo, se debe a la gravedad del traumatismo de cráneo, a sepsis y/o disfunción orgánica múltiple, originadas con frecuencia por una atención incorrecta durante esa primera hora de oro. Para la atención de los pacientes traumatizados es necesario contar con un equipo profesional que acuda rápidamente en un móvil equipado de tal manera que pueda ser considerado como una prolongación del hospital y el ingreso del paciente a ese móvil sea equivalente a su hospitalización.

Con un adecuado entrenamiento del personal que atiende la etapa prehospitalaria puede mejorarse la atención en el lugar del accidente y el traslado del paciente traumatizado. Es necesario recordar que en esta etapa se produce el 60 por ciento del total de muertes por traumatismos. Numerosos estudios demuestran que la regionalización y la atención integral del traumatizado mediante la creación de los denominados Centros de Trauma, disminuyen su morbimortalidad significativamente. La diferencia es muy manifiesta, en especial, en las denominadas muertes previsibles. Se calcula que entre el 20 y el 40 por ciento de estos pacientes puede salvarse (muertes evitables o previsibles) si acude con rapidez personal idóneo (celeridad y eficiencia). La detección de los errores en las diferentes fases de manejo ha contribuído al descenso de las muertes previsibles en especial las relacionadas a la "hora de oro" del traumatizado. Existen numerosas publicaciones que han estudiado este tema en los denominados sistemas de trauma. Es importante tener en cuenta el concepto de Sistemas de Trauma que no sólo significa la presencia de un Centro de Trauma para atender a los pacientes sino que comienza en la etapa prehospitalaria, con el acceso al sistema de emergencias y la llegada rápida de personal capacitado, continúa con el traslado al centro asistencial, sin altibajos en la atención, luego, el ingreso a un centro de complejidad adecuada para resolver todo tipo de patologías relacionadas no sólo al diagnóstico sino también a la terapéutica y finalmente la reahabilitación del paciente y su posterior reintegro a la sociedad.

Como es habitual, es claro que un sistema es más que la suma de las partes, pues debe funcionar como un todo armónico con la máxima eficacia y eficiencia. La Argentina carecía de centros de emergencia y trauma y de regionalización de la tención aunque contaba con algunos grupos de trauma que desempeñaban su función en hospitales generales de agudos de la Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires.

La inauguración en el mes de marzo de 1995, en el hospital Juan A. Fernández de la Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires, de un centro de emergencias y medicina y cirugía de trauma constituyó una primera respuesta que la comunidad necesitaba para hacer frente a la problemática de los traumatismos como causa mayor de morbimortalidad de su población.

Como ya hemos comentado la atención regionalizada puede reducir a menos del 10 por ciento las muertes previsibles. Para ello es fundamental la capacitación continua y en servicio del personal siguiendo los lineamientos del BTLS, PHTLS y ATLS. Es bien conocido que existe mayor cantidad de muertes evitables en comunidades sin centros de trauma.

Ya hemos detallado que el 60 por ciento de los traumatizados que fallecen, lo hacen en la etapa prehospitalaria. De los pacientes que fallecen dentro del hospital el 60 por ciento lo hace dentro de las primeras cuatro horas. Aquí se hace evidente la importancia de la llamada hora de oro y que es necesario llevar "al paciente indicado en el tiempo indicado al lugar indicado".

El "paciente indicado" debe resolverse en la etapa prehospitalaria con un adecuado tratamiento del paciente por personal entrenado y debidamente certificado, en el menor tiempo posible y con una categorización que permita evaluar su gravedad y destino.

Cabe aquí agregar los conceptos de "triage" que significa seleccionar pacientes de acuerdo a prioridades de tratamiento y traslado, de suma utilidad no sólo para víctimas individuales sino también para víctimas en masa como puede suceder en situaciones de desastre.

El "tiempo indicado" es el empleado en la etapa prehospitalaria y en los medios urbanos no debe superar los 20 minutos, ya que estos pacientes se benefician con maniobras muy simples y concretas como liberar la vía aérea con protección de la columna cervical, controlar el sangrado, estabilizar las fracturas, y trasladar adecuadamente al paciente. Este concepto es particularmente importante en aquellos pacientes portadores de trauma penetrante, en especial de arma de fuego en el tronco (desde el hueco supraesternal hasta el pliegue glúteo) con lesiones de vasos mayores torácicos o abdominales o de órganos parenquimatosos abdominales como el hígado, que representan un ejemplo de shock no controlado, en los que el transporte sin dilaciones al centro de trauma y la cirugía precoz pueden permitir su sobrevida. Es necesario que el paciente ingrese, no al centro asistencial más cercano sino al que cuente con la complejidad adecuado (recurso humano capacitado y certificado, equipamiento de alta complejidad y recursos físicos adecuados, en ese estricto orden) y este debe ser "el lugar indicado", el centro de trauma.

Creemos oportuno precisar aquí algunos conceptos como los propuestos por el Dr. Adams Cowley (MIEMSS, Shock Trauma Center, Baltimore), uno de los principales pioneros de los centros de trauma en los Estados Unidos. Cowley definía a la sala de guardia como un consultorio externo de atención médica permanente, con disponibilidad inmediata que recibe un gran número de pacientes con problemas menores o severos, frecuentemente por imposibilidad de acudir a otros servicios, (horarios nocturnos o feriados).

La Unidad de Cuidados Intensivos es una unidad estructurada del hospital que recibe derivaciones internas, en su mayoría de pacientes habitualmente ya tratados y con el diagnóstico ya realizado o en curso y que requieren mayor cuidado en especial de enfermería, kinesiología, etc. En cambio, el Centro de Trauma debe ser un área de primer contacto combinando lo mejor de la sala de guardia y la de cuidados intensivos, siempre preparado para admitir y tratar inmediatamente al paciente más críticamente lesionado donde se efectúa la resucitación y el diagnóstico de su patología por personal especialmente entrenado para ello. El concepto quizás más importante es que el paciente debe ser el centro de toda la atención. Todo debe girar alrededor de él, en lugar de la antigua costumbre de pasear al paciente por las salas del hospital para completar el diagnóstico.

Contrariamente a los conceptos clásicos, aquí el tratamiento frecuentemente debe comenzar antes del diagnóstico. No debe perderse tiempo en precisiones diagnósticas innecesarias ya que como se ha comentado, es en esta etapa en la que se producen la mayor cantidad de muertes hospitalarias, muchas veces por errores en su manejo.

La normatización de la atención inicial hospitalaria del paciente traumatizado tiene como objetivo servir como herramienta de trabajo que permita resolver rápida y efectivamente la mayoría de las situaciones que se pueden presentar. Esa solución implica la rápida estabilización del paciente traumatizado grave para salvar la mayor cantidad de vidas en ese período inicial postraumáutico. Por ello la filosofía del manejo de estos pacientes debe basarse en una aproximación pragmática a dos situaciones: la urgencia extrema en la atención del paciente evidentemente en riesgo de muerte y la anticipación rigurosa de la patología oculta, teniendo en cuenta la naturaleza dinámica de estas situaciones.

Unicamente mediante la realización de esta normatización planeada previamente, de maniobras diagnósticas y terapéuticas, pueden evitarse las muertes traumáticas por diagnóstico y tratamiento tardíos. Mientras no se demuestre lo contrario, debe presumirse que todo paciente con traumatismos múltiples se está deteriorando progresivamente y las maniobras "salvadoras de vida" deben realizarse antes del conocimento definitvo de su patología. Por ejemplo un cuadro de shock hipovolémico hemorrágico debe tratarse inmediatamente, antes del diagnóstico exacto de las lesiones que lo originaron.

También es fundamental, para un diagnóstico certero y un tratamiento adecuado y oportuno del paciente traumatizado reconocer la necesidad de cumplir con tres premisas:

1.- Obtención de historia del traumatismo, en especial, del mecanismo lesional;

2.- Obtención de la historia clínica previa del paciente (antecedentes funcionales y lesionales);

3.- Evaluación completa y cuidadosa del paciente.

Es imprescindible, para cumplir con el plan mencionado previamente, la constitución de un equipo profesional especial que acepte la filosofía descripta y tenga el entrenamiento necesario para su realización. Este equipo debe ser conducido por un "líder", convenientemente un cirujano general y cuyo perfil corresponda a la formación otorgada por el Comité de Trauma del American College of Surgeons a través del curso A.T.L.S.. Debe estar presente en forma permanente y conducir todo el proceso de evaluación inicial y de resucitación. Coordina los esfuerzos, toma las desiciones sobre prioridades y es responsable de todo el manejo. Los secundan un anestesista, un médico entrenado en cuidados intensivos o un emergentólogo, con la misma formación que el líder. El número apropiado para el equipo es de aproximadamente de 5, respaldado por personal de apoyo y aprovicionamiento.

Tanto si un paciente traumatizado llega a área de admisión en forma imprevista o con un aviso menor de 10 minutos, el equipo humano debe estar completamente preparado para afrontar cualquier situación qque ponga en peligro la vida de aquel. Esto implica:

1.- Disponibilidad instantánea;

2.- Conocimiento completo de: a) Ubicación del equipamiento en el área de resucitación. b) Empleo de todos los equipos, particularmente respiradores, aspiradores, tablas rígidas de fijación, equipos de desfibrilación, etc. c) Su función como miembro integrante del equipo de resucitación. d) Las normas y los protocolos a ser empleados;

3.- Conocimiento claro de quién está a cargo del equipo. Los errores y las muertes previsibles pueden evitarse de dos maneras: asegurando la capacitación del personal y efectuando controles de calidad de la atención brindada al paciente.